بیمه درمان تکمیلی یکی از انواع بیمهنامههایی است که در سال اخیر با افزایش سهم از کل عملکرد کل رشتههای صنعت بیمه مواجه شده و بیشترین فاصله با میانگین خسارت سال گذشته را به خود اختصاص داده، بهطوری که یکی از اولویتهای اولین جلسه شورای عالی بیمه، بررسی پیشنهاد تدوین سازوکار نظام نرخگذاری آییننامه بیمههای درمان اعلام شده است.
سلامتی مدیران، کارکنان به عنوان سرمایههای انسانی و خانواده گرامیشان، از مهمترین دغدغههای مدیران ارشد هر بیمهگذاری است، ولی متاسفانه در سالهای اخیر به دلایلی، رضایت کمتری از وضعیت بیمههای درمانی سازمانی دیده میشود. در حال حاضر عملکرد این رشته، نه مورد رضایت بیمهگذار است و نه مورد رضایت بیمهگر. روزانه به جای مدیریت سیستمی هزینههای بیمهای، اغلب شرکتهای بیمه برای دور شدن از منطقه ضرر به سراغ این موارد میروند، حق بیمه را افزایش میدهند، خدمات بیمهای خود را محدودتر میکنند، تعرفهها را از هزینهها کمتر افزایش میدهند، مراکز طرف قرارداد بیمهها کمتر میشوند، پوشش برخی از موارد محدود میشود و زمان پرداخت خسارت طولانیتر میشود؛ بنابراین ارتقای کیفیت خدمات این رشته مهم بیمهای در کنار کاهش هزینهها و سودآوری برای بیمهگران آنقدر حیاتی شده که به عنوان یکی از اولویتهای اولین مصوبه شورای عالی بیمه در جلسه اول سال جدید مطرح شده است تا نهایتا رضایت ذینفعان این رشته مهم بیمهای توامان فراهم شود. در این مقاله، ابتدا به وضعیت فعلی فناوری در بیمه درمان تکمیلی و سپس به بررسی پتانسیلهای تحول دیجیتال در بیمه درمان تکمیلی در صنعت بیمه پرداخته و نهایتا به چالشهای آن میپردازیم و راهکارهایی برای بهرهبرداری از این پتانسیلها و مواجهه با چالشهای موجود پیشنهاد میشود.
تحول دیجیتال و فناوری اطلاعات در حوزه درمان، باعث شده که بیمه درمان تکمیلی نیز به سمت الکترونیکی شدن حرکت کند. استفاده از فناوریهای نوین، میتواند به عنوان یکی از ابزارهای مهم در ارائه خدمات بیمه درمان تکمیلی، بهبود عملکرد و کیفیت خدمات را فراهم آورده و در عین حال به کاهش هزینهها کمک کند. برخی از پتانسیلهای استفاده از فناوریهای دیجیتال در بیمه درمان تکمیلی، شامل بهبود دسترسی به خدمات پزشکی، کاهش هزینههای بیمه درمان تکمیلی، افزایش کیفیت خدمات و ارتقاء تجربه بیماران در بحث درمان و تشکیل پرونده الکترونیک سلامت بیمهشدگان از مرحله جنین تا مرگ میباشد. همچنین برخی از چالشهایی که با استفاده از فناوریهای دیجیتال در بیمه درمان تکمیلی مواجه میشویم، شامل مسائل حریم خصوصی، امنیت اطلاعات و همچنین نیاز به آموزش و آگاهی بیشتر و تغییر نگرش کاربران از فناوریهای دیجیتال تغییر فرآیندها هستند.
وضعیت فعلی فناوری در بیمه درمان تکمیلی در شرکتهای بیمه
رشته درمان تکمیلی بیشترین تواتر خسارت را در بین رشتههای بیمهای در صنعت بیمه داشته و با توجه به تنوع و سقف تعهدات بیمهنامه درمان تکمیلی میانگین تعداد خسارت هر بیمه شده در طول مدت یک سال میتواند بین ۶ تا ۱۰ فقره خسارت باشد.
با توجه به اینکه فرهنگ ارائه و دریافت خدمات در این رشته بیمهای در سالهای اخیر به صورت سنتی بوده، قطعا پیادهسازی تحول دیجیتال در این بخش از صنعت بیمه با مقاومتهایی از سوی بیمهشدگان، بیمهگران و مراکز درمانی مواجه میشود. صرف نظر از اینکه سوءاستفادهکنندگان از عدم شفافیت، فرصتهای بسیاری برای انجام تخلفات متعدد دارند و تمایلی به پیادهسازی تحول دیجیتال در این زمینه را ندارند.
در حال حاضر در رشته درمان تکمیلی عمدتا بخش صدور بیمهنامه و تولید حواله پرداخت به صورت الکترونیکی انجام میشود و ارتباط با مراکز درمانی و جمعآوری مستندات درمانی و کارشناسی اسناد و ثبت مبلغ خسارت در سامانه بیمه گری به صورت کاملا دستی و کاغذی انجام میشود. با توجه به پتانسیلهای استفاده از فناوریهای دیجیتال در دنیای امروز، میتوان در رشته بیمه درمان تکمیلی، این روند را گسترش و توسعه داد.
پتانسیلهای پیادهسازی تحول دیجیتال در رشته بیمه درمان تکمیلی
امروزه بسیاری از شرکتهای بیمه در رشته درمان تکمیلی، به دنبال استفاده از فناوریهای دیجیتال برای ارائه خدمات بهتر و بهبود کیفیت خدمات خود میباشند. برای مثال، بسیاری از شرکتهای بیمه درمان تکمیلی، در حال راهاندازی دسترسی آنلاین و اپلیکیشنهای موبایلی برای ارائه خدمات بهتر و بهبود دسترسی به خدمات بیمهای برای بیمهشدگان خود میباشند.
به دلیل روند رو به رشد استفاده از فناوریهای دیجیتال، بسیاری از بیمه گران در رشته بیمه درمان تکمیلی به دنبال توسعه راهحلهای نوینی هستند که بهطور مستقیم به کاهش هزینههای خود و همچنین بهبود کیفیت خدمات و رضایت بیمهشدگان منجر شود. به عنوان مثال، برخی از شرکتهای بیمه، به دنبال توسعه راهحلهایی هستند که بهطور خودکار اطلاعات درمانی بیمهشدگان را جمعآوری کنند و این اطلاعات را با دیگر ارائهدهندگان خدمات درمانی به اشتراک بگذارند تا به بهبود دسترسی به خدمات درمانی برای بیمهشدگان منجر شود.
با تحول دیجیتال و استفاده از فناوریهای نوین، امکان جلوگیری از تقلب در بیمه درمان تکمیلی به میزان قابل توجهی افزایش مییابد. برخی از روشهایی که میتوان برای جلوگیری از تقلب در بیمه درمان تکمیلی با استفاده از فناوریهای دیجیتال به کاربرد عبارتند از احراز اصالت بیمهشده به روشهای الکترونیکی. با استفاده از فناوریهای شناسایی هویت الکترونیکی میتوان اصالت ادعای پوشش بیمهای شخصی که نیاز به دریافت خدمات درمانی دارد را با اطمینان بالاتری احراز کرد و اطمینان حاصل کرد که فردی که ادعا میکند بیمهشده شرکت بیمه است، واقعا همان فرد است. این روش میتواند شامل تایید هویت با استفاده از مطابقت اثر انگشت، کارت ملی یا حتی تایید هویت بر اساس شناسایی چهره باشد.
کنترل بسیار دقیق خدمات میتواند از پتانسیلهای تحول دیجیتال در این زمینه باشد. در روشهای فعلی بیمهگر صرفا نام تعهد، مانده سقف و فرانشیز مربوط را به مرکز درمانی جهت استفاده از خدمات اعلام مینماید، ولی با سیستمهای الکترونیکی آنلاین میتوان ریز خدمات را با بررسی سوابق و محدودیتهای مختلف به مرکز درمانی اعلام کرد، در حالی که از رفتوآمد آزاردهنده برای بیمهشده جلوگیری نمود؛ مثلا برای بحث دارو بیمهشدگان بیمه درمان برای استفاده از معرفینامه درمان تکمیلی به دلیل عدم امکان بررسیهای لازم برای صدور معرفینامه تقریبا در همه موارد غیر از چند بیمهگذار خاص پس از تهیه دارو توسط بیمهشده و تسویه با داروخانه، ارائه مدارک و مستندات به بیمهگر بررسی و جبران میشود، این در حالی است که دارو و سایر موارد مهم همچون دندانپزشکی و غیره، امکان بررسی آنلاین و بدون نیاز به تایید حضوری اسناد توسط بیمهگر با استقرار سامانههای دیجیتال با کمترین خطا را خواهند داشت.
بایگانی دیجیتال و اطلاعات در دسترس، در روشهای فعلی با هزینه بسیار هنگفتی مدارک درمانی مراکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد با بیمه گران توسط بیمهشده و بیمهگر جمعآوری شده و پس از مراجعات حضوری کارشناسان ارزیاب، مدارک بررسی و مورد تایید، اعلام نقص یا خارج از تعهد اعلام میشود که موارد اعلام نقص شده نیز مستلزم صرف زمان و هزینه برای تکمیل در مراجعات حضوری خواهد بود. پس از نهایی شدن مستندات و پرداخت خسارات برآوردی، این بار نیاز به صرف هزینه بابت اشغال زونکن، کمد بایگانی و فضای اداری برای نگهداری این اسناد به لحاظ نیاز به استفاده احتمالی در آینده خواهیم داشت و نهایتا بعد از یکسال، نیاز به صرف هزینه جهت بستهبندی، حمل و نگهداری در بایگانی راکد شرکت بیمه برای چند سال متوالی، نهایتا صرف هزینه برای معدوم نمودن بایگانیهایی که عملا با وجود نگهداری طولانیمدت آنها، دسترسی به اسناد آن غیر ممکن بوده است. در بایگانی دیجیتال اسناد به صورت الکترونیکی چه متن و چه تصویر در فضای مجازی بایگانی میشوند و بیمهشده و هر شخصی که بر اساس دسترسیهای اعطا شده نیاز به مشاهده آن داشته باشد و در هر لحظه بدون محدودیت زمانی و مکانی امکان استفاده از این دادهها را خواهد داشت. هزینه دیجیتالی شدن این اطلاعات و نگهداری آنها در سرور شرکتهای بیمه در قبال آوردههای این روش و هزینههای بایگانی به روش فیزیکی عملا ناچیز و نزدیک صفر است. از طرفی، دادههای بایگانی فیزیکی برای تحلیل و بررسی نیاز به نیروی انسانی دارد و احتمال کشف تخلف در مدارک بایگانیشده بسیار کم بوده، ولی در بایگانی دیجیتال سیستمهای هوش مصنوعی و ماشینهای یادگیرنده میتوانند با تحلیل دادهها نسبت به روند انحراف هزینهها و تخلفات احتمالی گذشته هشدارها و گزارشات لازم را ارائه نمایند. دیگر پتانسیل بایگانی دیجیتال، ایجاد خودکار پرونده سلامت بیمهشدگان برای پایش سلامتی بیمهشدگان میباشد.
حذف تردد بسیار بیماران برای دریافت خدمات درمانی در روشهای دیجیتال محور میتواند از هزینههای درمان بیمهشدگان کاسته و شفافیت بیشتری را در بررسی این هزینهها اعمال نماید، چراکه در روشهای فیزیکی فعلی هر شخص فاقد بیمه درمان تکمیلی بهراحتی میتواند به جای شخص بیمهشده به مراکز درمانی مراجعه نموده و از خدمات بیمه درمان تکمیلی استفاده نماید. برخلاف ذهنیت موجود که در روشهای الکترونیکی، دست بیمهشده برای انتقال خدمات درمانی تحت پوشش خود به افراد غیر بیمهشده باز است، این امر میتواند در لحظه پذیرش به روشهای مختلف الکترونیکی، غیر از اعتماد به کاربر پذیرش مرکز درمانی، احراز شود و اگر بیمهشده بداند با استفاده شخص دیگری از پوشش بیمهای اطلاعات ایشان در پرونده سلامت شخصی ایشان مخدوش خواهد شد، دیگر تمایلی به در اختیار گذاشتن پوشش بیمهای خود به دیگران نخواهد داشت. از سویی، با تحلیل هوش مصنوعی مغایرت آیتمهای سلامتی بیمهشده میتواند هشدارهای لازم برای تحت نظر گرفتن بیمهشده توسط بیمهگر را صادر نماید.
با توجه به هزینه بالای استفاده از خدمات درمانی در منزل، بیمه گران از جبران هزینههای این نوع خدمات سرباز میزنند و به همین دلیل بیمهشدگان جهت دریافت خدمات درمانی با پذیرش تبعات منفی آن به مراکز درمانی مراجعه میکنند؛ در صورتی که با وجود خدمات دیجیتال در بیمه درمان در اپلیکیشن بیمهشده و مراکز درمانی، بهراحتی میتوان خدمات را در محل مورد نظر بیمهشده ارائه نمود و سهم بیمهشده و شرکت بیمه و سایر موارد را بهراحتی محاسبه و به هر طرف اختصاص داد. در این صورت هیچ هزینه اضافی به بیمهگر تحمیل نمیشود و تمامی هزینههای درمانی بر اساس تعرفههای مصوب و توافق شده محاسبه میشود. از طرفی، مرکز درمانی به عنوان مزیت رقابتی خدمات خود را در محل مورد نظر بیمهشده ارائه نموده و بیمهشده صرفا هزینه خدمات غیر درمانی اضافی را متحمل شده است، نه اینکه کل صورتحساب خارج از تعهد شده باشد. از سوی دیگر، در سامانههای الکترونیکی برای دریافت این خدمات میتوان بر اساس شرایط بیمهشدگان الگوهای گروهی خاص و مربوط به خودشان را تعریف کرد تا به دلیل تسهیل در استفاده از این نوع خدمات، فراوانی استفاده از آنها افزایش پیدا نکند.
نسخ الکترونیکی از دیگر پتانسیلهای تحول دیجیتال در بیمههای درمان تکمیلی است که با راهاندازی نسخ الکترونیکی بیمههای پایه عملا در بیمههای تکمیلی تفاوتی رخ نداد، چراکه قبلا برگه دفترچه بیمه پایه و صورتحساب مرکز درمانی به عنوان اهم مستندات بیمه درمان تکمیلی مطالبه میشد و در حال حاضر این دو مستند به صورت یکجا از طرف مرکز درمانی چاپ و به بیمهشده جهت تحویل به بیمهگر ارائه میشود و عملا چاپ دفترچه بیمه پایه جمعآوری شده، ولی فرآیند کاغذی همچنان برای بیمهشدگان تکمیلی ادامه دارد؛ لذا با اتصال آنلاین سامانه بیمه گری شرکتهای بیمه به مراکز درمانی این امر میتواند به صورت کامل منجر به حذف کاغذ در فرآیند پذیرش و جبران هزینههای درمانی بیمهشدگان در مراکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد شود و از رفتوآمدهای بسیار بیمهشدگان به مراکز درمانی و تخلفات و مغایرتهای احتمالی مرتبط کاسته شود.
سیستمهای خودکار کشف تقلب، بر اساس یک گزارش پژوهشی منتشرشده با عنوان “مرور نظاممند بر الگوریتمهای دادهکاوی مورد استفاده برای کشف تقلب در رشته بیمههای درمان” از سوی پژوهشکده بیمه در پاییز سال ۱۴۰۰ طبق برآورد خوشبینانه کارشناسان داخلی، تقلب در رشته درمان برای صنعت بیمه ایران بین ۱۰ تا ۱۵ درصد برآورد شده است که این میزان حدود ۵ هزار میلیارد تومان بر اساس آمار خسارت رشته درمان در سال ۱۴۰۱ میباشد. قطعا با هیچ تحولی نمیتوان این میزان تخلف را به صفر رساند، ولی با تحول دیجیتال هر سهمی که از این مبلغ کاسته شود، قطعا عایدی قابل توجهی برای صنعت بیمه خواهد بود. با استفاده از الگوریتمهای یادگیری ماشین و هوش مصنوعی، سیستمهایی طراحی شده که به صورت خودکار مستندات مشکوک را شناسایی و بررسی کنند. این سیستمها میتوانند الگوهای تقلبی را بر اساس تجربیات گذشته یاد بگیرند و به مرور زمان بهتر عمل کنند.
استفاده از اینترنت اشیاء، امکانات تلفن همراه و ساعت هوشمند بیمهشده، به عنوان روشی برای کاهش ریسک در بیمه درمان تکمیلی میتواند موثر باشد. این دستگاهها میتوانند اطلاعات مربوط به سلامت، رفتار و موقعیت مکانی فرد را به صورت خودکار و بلافاصله به شرکت بیمه ارسال کنند که میتواند در افزایش اطلاعات پرونده سلامت بیمهشدگان موثر بوده و با هشدار به بیمهشده مبنی بر احتمال بروز برخی از بیماریها، نسبت به پیشگیری از آن اقدامات لازم را به عمل آورند.
پلتفرمهای همکاری بین بیمهگران، با ایجاد پلتفرمهای مشترک بین شرکتهای بیمه میتواند در کاهش تخلف و تقلب کمک کند. این پلتفرمها میتوانند اطلاعات مربوط به تقلبهای شناسایی شده در بین شرکتهای بیمه را به اشتراک بگذارند و از این طریق باعث شوند تا شرکتهای بیمه بهتر تقلبها را شناسایی و با آن مقابله کنند، بیمهشدگان متخلف در لیست سیاه دریافت خدمات قرار گیرند و از طرفی، از ارائه یک پرونده خسارت به شرکتهای مختلف بیمه جلوگیری نماید.
در کل، تحول دیجیتال و استفاده از فناوریهای نوین میتواند بهطور قابل توجهی در کاهش هزینهها و افزایش خدمات و بهرهوری در بیمه درمان تکمیلی و نهایتا افزایش رضایتمندی بیمهشدگان کمک کند.
چالشهای پیادهسازی تحول دیجیتال در رشته بیمه درمان تکمیلی
بهطور کلی، بهرهبرداری از پتانسیلهای تحول دیجیتال در بیمه درمان تکمیلی، باعث بهبود دسترسی به خدمات درمانی، کاهش هزینههای بیمه درمان تکمیلی و افزایش کیفیت خدمات میشود. با این حال، برای مواجهه با چالشهای موجود نیاز به آگاهی و توانمندیهای لازم برای مدیریت این چالشها و بهرهبرداری بهینه از تحولات دیجیتال در بیمه درمان تکمیلی وجود دارد.
یکی از چالشهای مهم مطرح در تحول دیجیتال در بیمه درمان، مسائل حریم خصوصی و امنیت اطلاعات میباشد که ممکن است با استفاده از فناوریهای دیجیتال در بیمه درمان تکمیلی به وجود آیند که باید به دقت مدیریت شوند. موضوع حریم خصوصی و امنیت اطلاعات در فرآیند فیزیکی و دستی فعلی بسیار ناایمن و با درجه حفاظت پایین است، ولی با توجه به اینکه از دسترسی افراد مختلف در فضای مجازی به دادههای بیمهشدگان اطلاع دقیقی نداریم، این امر میتواند به نگرانی ذهنی و چالشی برای بیمه گران و بیمهشدگان تبدیل شود.
با پروتکلهای امن ارتباط و با استفاده از رمزنگاری اطلاعات و پروتکلهای ارتباطی امن میتوان موانعی برای دسترسی به اطلاعات حساس بیمهگذاران ایجاد و از سوءاستفاده از این اطلاعات جلوگیری کرد تا بیمهشدگان، بیمهگذاران و بیمهگران با اعتماد کامل از این سامانهها بهرهبرداری نمایند؛ در حالی که این امر در بایگانی فیزیکی که بخشی از اطلاعات از دسترس خارج شود، امری غیر ممکن است.
همچنین، نیاز به آموزش و آگاهی بیشتر کاربران از فناوریهای دیجیتال و نحوه استفاده از آنها نیز از جمله چالشهای موجود است که باید مدیریت شود. آموزش و افزایش آگاهی بیمهشدگان، بیمهگذاران، مراکز درمانی، کارشناسان ارزیاب و کارکنان بیمه گران در مورد انواع تقلبها و راههای مقابله با آنها و تبعات درج این تخلفات در پرونده سلامتی بیمهشدگان نیز میتواند در کاهش تقلب در بیمه درمان تکمیلی موثر باشد. برنامههای آموزشی و اطلاعرسانی میتوانند به افراد کمک کنند تا بهتر از خدمات درمان تکمیلی استفاده کنند و نارضایتی بیمهشدگان از خدمات درمانی دریافتی کاسته شود.
برای پیادهسازی تحول دیجیتال چه باید کرد؟
از مهمترین اقداماتی که برای پیادهسازی تحول دیجیتال در ارائه خدمات بیمههای درمان تکمیلی انجام داد و خلأ صدور الکترونیکی بیمهنامه تا پرداخت الکترونیکی خسارت را پر کرد، میتوان به موارد ذیل اشاره نمود:
شرکتهای بیمه میتوانند با طراحی و پیادهسازی سیستمهای اطلاعاتی قدرتمند، از جمله سیستمهای ارتباط با بیمهشدگان و سیستمهای پشتیبانی، بهبود قابل توجهی در فرآیند ارائه خدمات به بیمهشدگان خود داشته باشند.
ایجاد سامانه تحت وب جدید برای بیمهشدگان و ارائه خدمات بهتر و شفاف کردن تمامی مراحل فرآیند ارائه خدمات درمانی و جبران خسارت، شرکتهای بیمه باید با حذف فرآیند دستی ارائه خدمات بیمه درمان تکمیلی و بایگانی فیزیکی اسناد درمانی به سمت تحول دیجیتال در این زمینه مهاجرت کنند که شرکتهای انگشتشماری در حال حاضر قدمهای خوبی در این زمینه برداشتهاند و فرآیند ارائه خدمات درمانی خود را در گوشی هوشمند بیمهشده نمایش میدهند که میتواند الگوی خوبی برای سایر شرکتها باشند.
استفاده از سامانههای خودکار گفتوگو و بهرهمندی از رباتهای پاسخگوی خودکار میتواند به شرکتهای بیمه کمک کند تا با بیمهشدگان خود در ارتباط باشند و به سوالات آنها پاسخ دهند که با سامانههای آماده برای این امر بدون نیاز به حضور فیزیکی کارکنان بیمهگر در محل کار، این امر قابل تحقق است.
استفاده از فناوریهای هوش مصنوعی میتواند به شرکتهای بیمه کمک کند تا بهبود کیفیت خدمات خود را افزایش دهند؛ مثلا با ارائه تحلیلهای دقیقتر از دادههای بیماران و پیشبینی نیازهای آینده آنها
شرکتهای بیمه میتوانند با استفاده از اپلیکیشنهای تلفن همراه به بیمهشدگان امکان مدیریت بیمه درمان تکمیلی از قبیل مشاهده پوشش بیمه، نحوه کارشناسی، تاریخچه ارزیابی و پرداخت خود را بدهند.
شرکتهای بیمه میتوانند آموزش الکترونیکی را برای بیمهشدگان و کارکنان خود ارائه دهند تا آنها با استفاده از تکنولوژیهای بهروزتر، درک بهتری از خدمات بیمه درمان تکمیلی داشته باشند و آموزشهای مختلف در مورد نحوه استفاده بهینه از خدمات بیمه درمان تکمیلی را در اپ گوشی نمایش دهند.
در کل، برای اجرایی کردن تحول دیجیتال در بیمه درمان تکمیلی، باید شرکتهای بیمه از تکنولوژیهای بهروز و راهکارهای دیجیتال استفاده کنند و این اهداف را به عنوان ضرورت برای سازمان خود تعیین کنند.
وضعیت فعلی فناوری در بیمه درمان تکمیلی در شرکتهای بیمه
رشته درمان تکمیلی بیشترین تواتر خسارت را در بین رشتههای بیمهای در صنعت بیمه داشته و با توجه به تنوع و سقف تعهدات بیمهنامه درمان تکمیلی میانگین تعداد خسارت هر بیمه شده در طول مدت یک سال میتواند بین ۶ تا ۱۰ فقره خسارت باشد.
با توجه به اینکه فرهنگ ارائه و دریافت خدمات در این رشته بیمهای در سالهای اخیر به صورت سنتی بوده، قطعا پیادهسازی تحول دیجیتال در این بخش از صنعت بیمه با مقاومتهایی از سوی بیمهشدگان، بیمهگران و مراکز درمانی مواجه میشود. صرف نظر از اینکه سوءاستفادهکنندگان از عدم شفافیت، فرصتهای بسیاری برای انجام تخلفات متعدد دارند و تمایلی به پیادهسازی تحول دیجیتال در این زمینه را ندارند.
در حال حاضر در رشته درمان تکمیلی عمدتا بخش صدور بیمهنامه و تولید حواله پرداخت به صورت الکترونیکی انجام میشود و ارتباط با مراکز درمانی و جمعآوری مستندات درمانی و کارشناسی اسناد و ثبت مبلغ خسارت در سامانه بیمه گری به صورت کاملا دستی و کاغذی انجام میشود. با توجه به پتانسیلهای استفاده از فناوریهای دیجیتال در دنیای امروز، میتوان در رشته بیمه درمان تکمیلی، این روند را گسترش و توسعه داد.
پتانسیلهای پیادهسازی تحول دیجیتال در رشته بیمه درمان تکمیلی
امروزه بسیاری از شرکتهای بیمه در رشته درمان تکمیلی، به دنبال استفاده از فناوریهای دیجیتال برای ارائه خدمات بهتر و بهبود کیفیت خدمات خود میباشند. برای مثال، بسیاری از شرکتهای بیمه درمان تکمیلی، در حال راهاندازی دسترسی آنلاین و اپلیکیشنهای موبایلی برای ارائه خدمات بهتر و بهبود دسترسی به خدمات بیمهای برای بیمهشدگان خود میباشند.
به دلیل روند رو به رشد استفاده از فناوریهای دیجیتال، بسیاری از بیمه گران در رشته بیمه درمان تکمیلی به دنبال توسعه راهحلهای نوینی هستند که بهطور مستقیم به کاهش هزینههای خود و همچنین بهبود کیفیت خدمات و رضایت بیمهشدگان منجر شود. به عنوان مثال، برخی از شرکتهای بیمه، به دنبال توسعه راهحلهایی هستند که بهطور خودکار اطلاعات درمانی بیمهشدگان را جمعآوری کنند و این اطلاعات را با دیگر ارائهدهندگان خدمات درمانی به اشتراک بگذارند تا به بهبود دسترسی به خدمات درمانی برای بیمهشدگان منجر شود.
با تحول دیجیتال و استفاده از فناوریهای نوین، امکان جلوگیری از تقلب در بیمه درمان تکمیلی به میزان قابل توجهی افزایش مییابد. برخی از روشهایی که میتوان برای جلوگیری از تقلب در بیمه درمان تکمیلی با استفاده از فناوریهای دیجیتال به کاربرد عبارتند از احراز اصالت بیمهشده به روشهای الکترونیکی. با استفاده از فناوریهای شناسایی هویت الکترونیکی میتوان اصالت ادعای پوشش بیمهای شخصی که نیاز به دریافت خدمات درمانی دارد را با اطمینان بالاتری احراز کرد و اطمینان حاصل کرد که فردی که ادعا میکند بیمهشده شرکت بیمه است، واقعا همان فرد است. این روش میتواند شامل تایید هویت با استفاده از مطابقت اثر انگشت، کارت ملی یا حتی تایید هویت بر اساس شناسایی چهره باشد.
کنترل بسیار دقیق خدمات میتواند از پتانسیلهای تحول دیجیتال در این زمینه باشد. در روشهای فعلی بیمهگر صرفا نام تعهد، مانده سقف و فرانشیز مربوط را به مرکز درمانی جهت استفاده از خدمات اعلام مینماید، ولی با سیستمهای الکترونیکی آنلاین میتوان ریز خدمات را با بررسی سوابق و محدودیتهای مختلف به مرکز درمانی اعلام کرد، در حالی که از رفتوآمد آزاردهنده برای بیمهشده جلوگیری نمود؛ مثلا برای بحث دارو بیمهشدگان بیمه درمان برای استفاده از معرفینامه درمان تکمیلی به دلیل عدم امکان بررسیهای لازم برای صدور معرفینامه تقریبا در همه موارد غیر از چند بیمهگذار خاص پس از تهیه دارو توسط بیمهشده و تسویه با داروخانه، ارائه مدارک و مستندات به بیمهگر بررسی و جبران میشود، این در حالی است که دارو و سایر موارد مهم همچون دندانپزشکی و غیره، امکان بررسی آنلاین و بدون نیاز به تایید حضوری اسناد توسط بیمهگر با استقرار سامانههای دیجیتال با کمترین خطا را خواهند داشت.
بایگانی دیجیتال و اطلاعات در دسترس، در روشهای فعلی با هزینه بسیار هنگفتی مدارک درمانی مراکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد با بیمه گران توسط بیمهشده و بیمهگر جمعآوری شده و پس از مراجعات حضوری کارشناسان ارزیاب، مدارک بررسی و مورد تایید، اعلام نقص یا خارج از تعهد اعلام میشود که موارد اعلام نقص شده نیز مستلزم صرف زمان و هزینه برای تکمیل در مراجعات حضوری خواهد بود. پس از نهایی شدن مستندات و پرداخت خسارات برآوردی، این بار نیاز به صرف هزینه بابت اشغال زونکن، کمد بایگانی و فضای اداری برای نگهداری این اسناد به لحاظ نیاز به استفاده احتمالی در آینده خواهیم داشت و نهایتا بعد از یکسال، نیاز به صرف هزینه جهت بستهبندی، حمل و نگهداری در بایگانی راکد شرکت بیمه برای چند سال متوالی، نهایتا صرف هزینه برای معدوم نمودن بایگانیهایی که عملا با وجود نگهداری طولانیمدت آنها، دسترسی به اسناد آن غیر ممکن بوده است. در بایگانی دیجیتال اسناد به صورت الکترونیکی چه متن و چه تصویر در فضای مجازی بایگانی میشوند و بیمهشده و هر شخصی که بر اساس دسترسیهای اعطا شده نیاز به مشاهده آن داشته باشد و در هر لحظه بدون محدودیت زمانی و مکانی امکان استفاده از این دادهها را خواهد داشت. هزینه دیجیتالی شدن این اطلاعات و نگهداری آنها در سرور شرکتهای بیمه در قبال آوردههای این روش و هزینههای بایگانی به روش فیزیکی عملا ناچیز و نزدیک صفر است. از طرفی، دادههای بایگانی فیزیکی برای تحلیل و بررسی نیاز به نیروی انسانی دارد و احتمال کشف تخلف در مدارک بایگانیشده بسیار کم بوده، ولی در بایگانی دیجیتال سیستمهای هوش مصنوعی و ماشینهای یادگیرنده میتوانند با تحلیل دادهها نسبت به روند انحراف هزینهها و تخلفات احتمالی گذشته هشدارها و گزارشات لازم را ارائه نمایند. دیگر پتانسیل بایگانی دیجیتال، ایجاد خودکار پرونده سلامت بیمهشدگان برای پایش سلامتی بیمهشدگان میباشد.
حذف تردد بسیار بیماران برای دریافت خدمات درمانی در روشهای دیجیتال محور میتواند از هزینههای درمان بیمهشدگان کاسته و شفافیت بیشتری را در بررسی این هزینهها اعمال نماید، چراکه در روشهای فیزیکی فعلی هر شخص فاقد بیمه درمان تکمیلی بهراحتی میتواند به جای شخص بیمهشده به مراکز درمانی مراجعه نموده و از خدمات بیمه درمان تکمیلی استفاده نماید. برخلاف ذهنیت موجود که در روشهای الکترونیکی، دست بیمهشده برای انتقال خدمات درمانی تحت پوشش خود به افراد غیر بیمهشده باز است، این امر میتواند در لحظه پذیرش به روشهای مختلف الکترونیکی، غیر از اعتماد به کاربر پذیرش مرکز درمانی، احراز شود و اگر بیمهشده بداند با استفاده شخص دیگری از پوشش بیمهای اطلاعات ایشان در پرونده سلامت شخصی ایشان مخدوش خواهد شد، دیگر تمایلی به در اختیار گذاشتن پوشش بیمهای خود به دیگران نخواهد داشت. از سویی، با تحلیل هوش مصنوعی مغایرت آیتمهای سلامتی بیمهشده میتواند هشدارهای لازم برای تحت نظر گرفتن بیمهشده توسط بیمهگر را صادر نماید.
با توجه به هزینه بالای استفاده از خدمات درمانی در منزل، بیمه گران از جبران هزینههای این نوع خدمات سرباز میزنند و به همین دلیل بیمهشدگان جهت دریافت خدمات درمانی با پذیرش تبعات منفی آن به مراکز درمانی مراجعه میکنند؛ در صورتی که با وجود خدمات دیجیتال در بیمه درمان در اپلیکیشن بیمهشده و مراکز درمانی، بهراحتی میتوان خدمات را در محل مورد نظر بیمهشده ارائه نمود و سهم بیمهشده و شرکت بیمه و سایر موارد را بهراحتی محاسبه و به هر طرف اختصاص داد. در این صورت هیچ هزینه اضافی به بیمهگر تحمیل نمیشود و تمامی هزینههای درمانی بر اساس تعرفههای مصوب و توافق شده محاسبه میشود. از طرفی، مرکز درمانی به عنوان مزیت رقابتی خدمات خود را در محل مورد نظر بیمهشده ارائه نموده و بیمهشده صرفا هزینه خدمات غیر درمانی اضافی را متحمل شده است، نه اینکه کل صورتحساب خارج از تعهد شده باشد. از سوی دیگر، در سامانههای الکترونیکی برای دریافت این خدمات میتوان بر اساس شرایط بیمهشدگان الگوهای گروهی خاص و مربوط به خودشان را تعریف کرد تا به دلیل تسهیل در استفاده از این نوع خدمات، فراوانی استفاده از آنها افزایش پیدا نکند.
نسخ الکترونیکی از دیگر پتانسیلهای تحول دیجیتال در بیمههای درمان تکمیلی است که با راهاندازی نسخ الکترونیکی بیمههای پایه عملا در بیمههای تکمیلی تفاوتی رخ نداد، چراکه قبلا برگه دفترچه بیمه پایه و صورتحساب مرکز درمانی به عنوان اهم مستندات بیمه درمان تکمیلی مطالبه میشد و در حال حاضر این دو مستند به صورت یکجا از طرف مرکز درمانی چاپ و به بیمهشده جهت تحویل به بیمهگر ارائه میشود و عملا چاپ دفترچه بیمه پایه جمعآوری شده، ولی فرآیند کاغذی همچنان برای بیمهشدگان تکمیلی ادامه دارد؛ لذا با اتصال آنلاین سامانه بیمه گری شرکتهای بیمه به مراکز درمانی این امر میتواند به صورت کامل منجر به حذف کاغذ در فرآیند پذیرش و جبران هزینههای درمانی بیمهشدگان در مراکز طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد شود و از رفتوآمدهای بسیار بیمهشدگان به مراکز درمانی و تخلفات و مغایرتهای احتمالی مرتبط کاسته شود.
سیستمهای خودکار کشف تقلب، بر اساس یک گزارش پژوهشی منتشرشده با عنوان “مرور نظاممند بر الگوریتمهای دادهکاوی مورد استفاده برای کشف تقلب در رشته بیمههای درمان” از سوی پژوهشکده بیمه در پاییز سال ۱۴۰۰ طبق برآورد خوشبینانه کارشناسان داخلی، تقلب در رشته درمان برای صنعت بیمه ایران بین ۱۰ تا ۱۵ درصد برآورد شده است که این میزان حدود ۵ هزار میلیارد تومان بر اساس آمار خسارت رشته درمان در سال ۱۴۰۱ میباشد. قطعا با هیچ تحولی نمیتوان این میزان تخلف را به صفر رساند، ولی با تحول دیجیتال هر سهمی که از این مبلغ کاسته شود، قطعا عایدی قابل توجهی برای صنعت بیمه خواهد بود. با استفاده از الگوریتمهای یادگیری ماشین و هوش مصنوعی، سیستمهایی طراحی شده که به صورت خودکار مستندات مشکوک را شناسایی و بررسی کنند. این سیستمها میتوانند الگوهای تقلبی را بر اساس تجربیات گذشته یاد بگیرند و به مرور زمان بهتر عمل کنند.
استفاده از اینترنت اشیاء، امکانات تلفن همراه و ساعت هوشمند بیمهشده، به عنوان روشی برای کاهش ریسک در بیمه درمان تکمیلی میتواند موثر باشد. این دستگاهها میتوانند اطلاعات مربوط به سلامت، رفتار و موقعیت مکانی فرد را به صورت خودکار و بلافاصله به شرکت بیمه ارسال کنند که میتواند در افزایش اطلاعات پرونده سلامت بیمهشدگان موثر بوده و با هشدار به بیمهشده مبنی بر احتمال بروز برخی از بیماریها، نسبت به پیشگیری از آن اقدامات لازم را به عمل آورند.
پلتفرمهای همکاری بین بیمهگران، با ایجاد پلتفرمهای مشترک بین شرکتهای بیمه میتواند در کاهش تخلف و تقلب کمک کند. این پلتفرمها میتوانند اطلاعات مربوط به تقلبهای شناسایی شده در بین شرکتهای بیمه را به اشتراک بگذارند و از این طریق باعث شوند تا شرکتهای بیمه بهتر تقلبها را شناسایی و با آن مقابله کنند، بیمهشدگان متخلف در لیست سیاه دریافت خدمات قرار گیرند و از طرفی، از ارائه یک پرونده خسارت به شرکتهای مختلف بیمه جلوگیری نماید.
در کل، تحول دیجیتال و استفاده از فناوریهای نوین میتواند بهطور قابل توجهی در کاهش هزینهها و افزایش خدمات و بهرهوری در بیمه درمان تکمیلی و نهایتا افزایش رضایتمندی بیمهشدگان کمک کند.
چالشهای پیادهسازی تحول دیجیتال در رشته بیمه درمان تکمیلی
بهطور کلی، بهرهبرداری از پتانسیلهای تحول دیجیتال در بیمه درمان تکمیلی، باعث بهبود دسترسی به خدمات درمانی، کاهش هزینههای بیمه درمان تکمیلی و افزایش کیفیت خدمات میشود. با این حال، برای مواجهه با چالشهای موجود نیاز به آگاهی و توانمندیهای لازم برای مدیریت این چالشها و بهرهبرداری بهینه از تحولات دیجیتال در بیمه درمان تکمیلی وجود دارد.
یکی از چالشهای مهم مطرح در تحول دیجیتال در بیمه درمان، مسائل حریم خصوصی و امنیت اطلاعات میباشد که ممکن است با استفاده از فناوریهای دیجیتال در بیمه درمان تکمیلی به وجود آیند که باید به دقت مدیریت شوند. موضوع حریم خصوصی و امنیت اطلاعات در فرآیند فیزیکی و دستی فعلی بسیار ناایمن و با درجه حفاظت پایین است، ولی با توجه به اینکه از دسترسی افراد مختلف در فضای مجازی به دادههای بیمهشدگان اطلاع دقیقی نداریم، این امر میتواند به نگرانی ذهنی و چالشی برای بیمه گران و بیمهشدگان تبدیل شود.
با پروتکلهای امن ارتباط و با استفاده از رمزنگاری اطلاعات و پروتکلهای ارتباطی امن میتوان موانعی برای دسترسی به اطلاعات حساس بیمهگذاران ایجاد و از سوءاستفاده از این اطلاعات جلوگیری کرد تا بیمهشدگان، بیمهگذاران و بیمهگران با اعتماد کامل از این سامانهها بهرهبرداری نمایند؛ در حالی که این امر در بایگانی فیزیکی که بخشی از اطلاعات از دسترس خارج شود، امری غیر ممکن است.
همچنین، نیاز به آموزش و آگاهی بیشتر کاربران از فناوریهای دیجیتال و نحوه استفاده از آنها نیز از جمله چالشهای موجود است که باید مدیریت شود. آموزش و افزایش آگاهی بیمهشدگان، بیمهگذاران، مراکز درمانی، کارشناسان ارزیاب و کارکنان بیمه گران در مورد انواع تقلبها و راههای مقابله با آنها و تبعات درج این تخلفات در پرونده سلامتی بیمهشدگان نیز میتواند در کاهش تقلب در بیمه درمان تکمیلی موثر باشد. برنامههای آموزشی و اطلاعرسانی میتوانند به افراد کمک کنند تا بهتر از خدمات درمان تکمیلی استفاده کنند و نارضایتی بیمهشدگان از خدمات درمانی دریافتی کاسته شود.
برای پیادهسازی تحول دیجیتال چه باید کرد؟
از مهمترین اقداماتی که برای پیادهسازی تحول دیجیتال در ارائه خدمات بیمههای درمان تکمیلی انجام داد و خلأ صدور الکترونیکی بیمهنامه تا پرداخت الکترونیکی خسارت را پر کرد، میتوان به موارد ذیل اشاره نمود:
شرکتهای بیمه میتوانند با طراحی و پیادهسازی سیستمهای اطلاعاتی قدرتمند، از جمله سیستمهای ارتباط با بیمهشدگان و سیستمهای پشتیبانی، بهبود قابل توجهی در فرآیند ارائه خدمات به بیمهشدگان خود داشته باشند.
ایجاد سامانه تحت وب جدید برای بیمهشدگان و ارائه خدمات بهتر و شفاف کردن تمامی مراحل فرآیند ارائه خدمات درمانی و جبران خسارت، شرکتهای بیمه باید با حذف فرآیند دستی ارائه خدمات بیمه درمان تکمیلی و بایگانی فیزیکی اسناد درمانی به سمت تحول دیجیتال در این زمینه مهاجرت کنند که شرکتهای انگشتشماری در حال حاضر قدمهای خوبی در این زمینه برداشتهاند و فرآیند ارائه خدمات درمانی خود را در گوشی هوشمند بیمهشده نمایش میدهند که میتواند الگوی خوبی برای سایر شرکتها باشند.
استفاده از سامانههای خودکار گفتوگو و بهرهمندی از رباتهای پاسخگوی خودکار میتواند به شرکتهای بیمه کمک کند تا با بیمهشدگان خود در ارتباط باشند و به سوالات آنها پاسخ دهند که با سامانههای آماده برای این امر بدون نیاز به حضور فیزیکی کارکنان بیمهگر در محل کار، این امر قابل تحقق است.
استفاده از فناوریهای هوش مصنوعی میتواند به شرکتهای بیمه کمک کند تا بهبود کیفیت خدمات خود را افزایش دهند؛ مثلا با ارائه تحلیلهای دقیقتر از دادههای بیماران و پیشبینی نیازهای آینده آنها
شرکتهای بیمه میتوانند با استفاده از اپلیکیشنهای تلفن همراه به بیمهشدگان امکان مدیریت بیمه درمان تکمیلی از قبیل مشاهده پوشش بیمه، نحوه کارشناسی، تاریخچه ارزیابی و پرداخت خود را بدهند.
شرکتهای بیمه میتوانند آموزش الکترونیکی را برای بیمهشدگان و کارکنان خود ارائه دهند تا آنها با استفاده از تکنولوژیهای بهروزتر، درک بهتری از خدمات بیمه درمان تکمیلی داشته باشند و آموزشهای مختلف در مورد نحوه استفاده بهینه از خدمات بیمه درمان تکمیلی را در اپ گوشی نمایش دهند.
در کل، برای اجرایی کردن تحول دیجیتال در بیمه درمان تکمیلی، باید شرکتهای بیمه از تکنولوژیهای بهروز و راهکارهای دیجیتال استفاده کنند و این اهداف را به عنوان ضرورت برای سازمان خود تعیین کنند.
خبرنگار: سمیرا حاجی حسینی